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附表1 朝阳农村地区“煤改电一户一方案”确认协议 （空气源热泵） 住户（户主）姓名： 身份证号： 联系方式： 供应商确认人： 联系方式： 村委会确认人： 联系方式： 管理公司确认人： 联系方式： 010- 监理公司确认人： 联系方式： 一、工程地址： ；二、宅基地面积（房本面积）： （平方米） 三、峰谷电表数量： （块）电表号 ： 四、末端采暖方式： □ 暖气片 □ 风盘 □ 地暖 五、住户订购产品名称、型号及价格 产品名称 型号 供暖建筑面积(M2) 单价（元/套） 数量（套） 合计（元） 建筑面积 合计 六、价格组成：总费用: 元，政府补贴费用 元，其中市级资金补贴 元，区级资金补贴 元，住户自筹费用 元，住户减免 元。 七、合同的形式及效力 1、住户、供应商、村委会、管理公司、监理公司五方采用合同的形式订立本协议，协议自五方签字盖章后开始生效。 2、本协议一式六份，五方各1份。 住户 (盖章）： 年 月 日 供应商（盖章）： 年 月 日 村委会（盖章）： 年 月 日 监理公司（盖章）： 年 月 日 管理公司（盖章）： 年 月 日