外科完整病历范文(完整)[1].doc

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外科完整病历范文表格
外科完整病历范文
性别：女住址：广州市新港东路
年龄：岁入院日期
婚否：已病史采集日期
籍贯江苏阜宁县病史记录日期
民族：汉族病情叙述者本人
　　主诉　左侧乳房肿块月。
　　现病史
患者于今年月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
　　过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。
　　系统回顾
　　五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
　　呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
　　循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。
　　消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
　　神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
　　运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
　　外伤及手术史：无。
　　中毒及药物过敏史：无。
　　个人史　生于原籍，岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：
～，绝经已年，岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。
～
　　家族史父因胃癌于年病故。母因“脑溢血于年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。
　　体格检验
　　一般状况体温体温℃，脉搏，呼吸，血压。身高
，体重。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
　　皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
　　淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约××，质中