钢筋原材检测委托单(质监站监督抽检专用).doc

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惠东县建筑工程质量检测站 钢筋原材监督抽检检测委托单 委托编号：GJ20 委托单位 （盖章） 工程代号 工程名称 工程地址 检测类别 　□监督抽检 样品处理 　□不退样□退样 取样地点 　　 取样日期 年月日 送样日期 年月日 送样人 电话 监督单位 （盖章） 监督人 电话 样品信息 检测项目 □拉伸□冷弯□其它： 钢材类 别代码及其检验依据 ①钢筋混凝土用热轧带肋钢筋（检验依据：GB/1499.2-2007） ②钢筋混凝土用热轧光圆钢筋（检验依据：GB/1499.1-2008） ③钢筋混凝土用余热处理钢筋（检验依据：GB13014-1991） ④冷轧带肋钢筋（检验依据：GB13788-2008） ⑤其它： 工程部位 钢材 类别 规格(mm) 钢筋 牌号 抗震要求 炉号 （批号） 出厂日期 生产厂家 或标志 样品编号 报告编号 GJ20 GJ20- GJ20 GJ20- GJ20 GJ20- GJ20 GJ20- GJ20 GJ20- GJ20 GJ20- GJ20 GJ20- GJ20 GJ20- GJ20 GJ20- GJ20 GJ20- 规格栏请按钢筋直径由小到大从上至下填写 对样人 样品状态 　□正常□异常 收样人 收样日期 年月日 备注 说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性； 2.监督抽检人确认对送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3.本站保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密； 4.本委托单须经送检工程的监督人亲笔签名后方有效。
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