建筑工程施工安全阶段评价表[1].doc

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建筑工程施工安全阶段评价表 备案登记号：工程名称：工程地点： 建设单位 施工 许可证号 施工单位 结构层数 监理单位 工程造价 建筑 面积 项目经理 安全员 开工日期 总监理工程师 竣工日期 施工安全阶段评价 评价日期 工程形象进度 安全 管理 文明施工 脚手架 基坑 模板 三宝 四口 施工 用电 井架电梯 塔吊 起重 吊装 施工机具 汇总分 安 全 状 况 评定 等级 评 价 意 见 总监理工程师： 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　监理单位（公章） 年月日 项目负责人： 建设单位（公章） 年月日 注：此表与原始安全检查评分表一并报安监机构备案。
工程概况 安全监督机构检查情况登记 工程名称 结构类型 序号 检查日期 检查部门 工程形象进度 评分 安全状况 工程地点 结构层数 1 建设单位 建筑面积 工程造价 ㎡万元 施工总包单位 （公章） 项目经理 2 施工分包单位 安全员 监理单位 施工许可证号 3 备案登记号 开工日期 年月日 备案日期 年月日 竣工日期 年月日 施工安全总体评价结论 施工安全评定等级为： 施工安全阶段评价记录 序号 评定日期 工程形象进度 汇总表得分 评定等级 1 施工安全评价意见： 评价人：安监机构负责人：（公章） 年月日 2 3 4 5 重大事故记录 发生日期 事故类别 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济损失 备注 ?? ?? ?? ??