曳引驱动电梯
安 装 自 检 报 告
使用单位： 嘉峪关市兴业建筑工程公司 设备名称： 乘客电梯 出厂编号： YF201509-047
安装地点： 瓜州县宝丽佳苑 制造单位： 威海云峰电梯有限公司 施工单位： （签章）
说 明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“符合”、“不符合”或“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。“结论”栏填写“合格”、“不合格”或“无此项”。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。
电梯安装自检报告
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（一）技术资料检查
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（二）设备检查
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附表1
门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (单位: mm）
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