附3:2015成都市独生子女证申请表

 

独生子女父母光荣证申领表

夫妻照片

姓名

现居住地

生育(收养)子女情况

姓名性别身份证号码或出生医生父姓名

学证明或收养证号码(仅收养)生母姓名(仅收养)民族出生日期身份证号码联系电话户籍地出生年月

声明

_________和________郑重声明:我(们)只有一个子女(含一方或双方再婚□□□□□□□□□□□(抄写)

女方签字年月日

意见负责人年月日

道计划生育

经办人(签字):

生子女父母

男方签字年月日男方户籍地村(居)委会意见盖章)负责人年月日(盖章)年月日声明情况属实,如有虚假或隐瞒,我(们)愿承担由此产生的一切法律

备注:申领表中“单位或村(居)委会意见”栏中的“单位”是指有人事档案管理权的单位。

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