独生子女父母光荣证申领表
夫妻照片
姓名
女
男
现居住地
女
男
生育(收养)子女情况
姓名性别身份证号码或出生医生父姓名
学证明或收养证号码(仅收养)生母姓名(仅收养)民族出生日期身份证号码联系电话户籍地出生年月
声明
_________和________郑重声明:我(们)只有一个子女(含一方或双方再婚□□□□□□□□□□□(抄写)
女方签字年月日
意见负责人年月日
道计划生育
经办人(签字):
生子女父母
男方签字年月日男方户籍地村(居)委会意见盖章)负责人年月日(盖章)年月日声明情况属实,如有虚假或隐瞒,我(们)愿承担由此产生的一切法律
备注:申领表中“单位或村(居)委会意见”栏中的“单位”是指有人事档案管理权的单位。
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